??? 為進一步規范門診特殊疾病保障管理，進一步減輕參保人醫療費用負擔，更好保障病有所醫和全民健康的工作目標。按照國、省最新政策文件規定，立足基金運行實際，綜合考慮全州經濟社會發展水平和人民群眾負擔能力，我局牽頭起草了《關于調整門診慢特病病種及認定依據等相關工作的通知（征求意見稿）》，現面向社會公開征求意見。公開征求意見時間為2025年6月23日至2025年6月29日，公開征求意見期間，公眾可將相關建議及理由以書面形式（本人簽名）反饋至甘孜州醫療保障局。
??? 電話：0836-2861553
??? 郵箱：[email protected]
??? 通信地址：甘孜州康定市爐城鎮工商大廈2樓州醫保局政策法規科
??? 郵政編碼：626000
甘孜州醫療保障局
2025年6月23日
關于調整門診慢特病病種相關工作的通知
??? 為貫徹落實《四川省醫療保障局 四川省財政廳關于規范全省基本醫療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫保規〔2024〕11號，以下簡稱《通知》）精神，進一步做好我州基本醫療保險門診慢特病保障工作，切實保障參保人員權益，經研究，決定調整和完善我州門診慢特病病種，現將有關事項通知如下。
??? 一、統一保障政策
??? 建立全州統一的門診慢特病保障政策，將長期或終身需要在 門診治療的慢性病、特殊疾病納入門診慢特病保障范圍。實施公 平適度的基本醫療保障政策，提升制度的均衡性和可及性。
??? (一)適用對象。
??? 適用于全州城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險全體參保人員。
??? (二)基本原則。
??? 堅持保障基本，綜合考慮醫保基金支撐能力、參保人員負擔水平和診療技術發展，合理確定門診慢特病基本醫療保險保障水平。堅持規范統一，按照國、省規范化管理要求對門診慢特病病種名稱、認定依據、支付范圍及待遇保障等進行規范統一。堅持有效銜接，做好與普通門診統籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、單行支付藥品以及原有門診慢特病相關政策的銜接實施綜合保障。
??? (三)納入條件。
??? 納入全省基本醫療保險門診慢特病管理的病種應滿足以下條件：臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》;病程較長、對健康損害大、醫療費用較高普通門診統籌難以保障或病情較重但已過急性期、病情相對穩定、需要在門診長期治療的疾病；疾病與接觸職業病危害因素之間沒有直接因果關系；需要在門診長期治療的其他合理情形。
??? 二、調整病種范圍
??? 我州城鎮職工和城鄉居民統一執行《通知》確定的病種，執行全省統一的病種編碼和名稱。調整后門診慢特病按照病種特點及診療規范不同分慢性病和特殊病兩類管理（詳見附件1），其中慢性病33種（細分為45個亞類），特殊病29種（細分為40個亞類）。不在省定病種范圍內且國家已賦病種編碼的本州原有門診慢特病病種（白癜風、紅細胞增多癥、硅肺病（非工傷）、急性心肌梗塞等4個病種）按原政策規定繼續享受待遇，但不再新增認定。
??? 三、規范認定依據
??? 門診慢特病認定統一以醫學診斷標準為依據，隨臨床診療規范的更新動態調整。參保人員申請門診慢特病認定，向參保地認定機構提供門診慢特病病種認定依據、認定材料等，統一按照《四川省基本醫療保險門診慢特病病種及認定依據》（川醫保中心發〔2024〕2號）、《四川省基本醫療保險門診慢特病病種及認定依據的補充通知》的規定執行。符合認定條件的納入門診慢特病保障范圍。對臨床可治愈的門診慢特病病種設置病種保障待遇有效期，有效期滿需繼續治療的，應重新申請認定，符合條件的繼續享受待遇保障，不符合條件的按規定退出。
?? 四、調整保障標準
??? （一）慢性病保障標準。
??? 職工醫保參保人員患慢性病，經申報認定后，在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用，不設起付線，按70%報銷。一個自然年度內，單病種最高支付限額3500元；多病種支付限額可迭加計算，累計不超過1萬元。城鄉醫保參保人員患慢性病，經申報認定后，在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用，不設起付線，按60%報銷。一個自然年度內，單病種選擇第一檔籌資標準繳費的最高支付限額1000元，選擇第二檔籌資標準繳費的最高支付限額1300元；多病種支付限額可迭加計算，選擇第一檔籌資標準繳費的累計不超過3000元，選擇第二檔籌資標準繳費的累計不超過3500元。
??? 統籌基金支付的門診慢性病費用，統一納入統籌基金年度支 付限額計算。統籌基金支付后的政策范圍內個人自付費用，納入醫療救助按相關規定予以報銷。
??? （二）特殊病保障標準。
?? 職工醫保和城鄉醫保參保人員患特殊疾病，經申報認定后，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用，不設起付線，按普通住院報銷。在定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用，不設起付線，按州內二級定點醫療機構對應比例納入住院報銷。
統籌基金支付的門診特殊病費用，統一納入統籌基金年度支 付限額計算。統籌基金支付后的政策范圍內個人自付費用，納入職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、城鄉居民大病保險和醫療救助按相關規定予以報銷。
??? 五、工作要求
??? （一）統一經辦服務。
??? 各級醫保經辦機構要結合工作實際建立健全門診慢特病初審、復核兩級認定和檔案管理制度。做好全州病種有關資料在醫保信息平臺的更新維護管理工作，按要求實現省內外異地聯網結算。醫保經辦機構可將門診慢特病認定工作下沉到符合條件的二級及以上定點醫療機構與專科定點醫療機構辦理，對門診慢特病認定和診療工作實行協議管理，醫保經辦機構通過與定點醫療機構簽訂醫保服務協議，明確認定和診療的病種范圍、認定責任、違約責任等內容條款。提供認定和診療服務的醫療機構及醫師，應按照診療規范、認定依據等規定開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結算、配送可追溯。承擔門診慢特病認定機構和治療機構名單由州、縣醫保經辦機構統一向社會公布。
??? （二）統一支付范圍。
??? 門診慢特病統籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點醫療機構診治已認定病種，且符合臨床診療規范以及國家和我省基本醫療保險藥品目錄、診療服務項目、醫用耗材規定范圍及標準的醫療費用。在定點零售藥店發生的醫藥費用，須符合醫保藥品處方外配管理規定。不符合門診慢特病臨床診療規范的其他醫療費用，不納入支付范圍。定點醫藥機構要堅持合理規范診療，優先使用甲類藥品、診療服務項目和國家集中帶量采購藥品，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用，減輕患者醫療費用負擔。納入醫保單行支付藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍，按單行支付藥品有關規定執行。
??? (三)統一監督管理。
??? 各級醫療保障部門做好門診慢特病醫保基金支出的常態化監管工作，對門診慢特病實施全流程監管。合理診療、合理用藥、合理使用醫療保障基金，嚴厲打擊利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品等獲得非法利益的行為，對違法違規使用醫保基金的單位和人員，醫療保障部門將依法依規嚴肅處理，涉嫌犯罪的依法移送公安機關。
??? （四）加強政策解讀。
??? 各縣（市）要加大對醫保部門經辦人員、醫療機構人員的培訓力度，不斷優化服務方式，進一步提升醫保經辦管理服務精細化水平，提高人民群眾滿意度。加強宣傳引導，多種渠道、多種方式做好政策解讀工作，及時回應參保群眾關切，合理引導社會預期，營造良好的改革氛圍，推動門診慢特病政策順利實施。
??? 本通知自2025年X月X日起執行。實施期間國家和省州有新規定的，從其規定。
??? 執行過程中的具體問題，由甘孜州醫療保障局負責解釋。